Megdöbbenve olvastam, hogy az első világháború egy szervezési baki miatt tört ki. Szóval biztonsági okokból megváltoztatták az útvonalat, csak éppen a sofőrnek nem szólt senki. Mi történhetett szervezési szempontból? Valaki döntött valamiben, de nem gondolta végig a teljes folyamatot. Ennek következtében bekövetkezett az első probléma: elégtelen tervezés, melynek egyenes következménye a rossz minőségű végrehajtás. És ekkor történhetett a második kardinális hiba. Elmaradt az ellenőrzés. Pedig ha időben megtörténik, akkor még lehetett volna korrigálni. Az ellenőrzés elmaradása azért is veszélyes, mert így esélye sincs annak, hogy kiderüljön a hiba. És mivel nem lett nyilvánvaló a probléma, ezért azt javítani sem lehetett. A tervezés, végrehajtás, ellenőrzés, beavatkozás (P= plan, D=do, C=check, A=act) a minőségbiztosítás alapja, melynek minden folyamatot át kell hatni. Nemcsak a nagy egységeket, hanem a kicsi, elemi feladatokat is. Ebben a négyesben tapasztalatom szerint két gyenge pont ...